Assurance maladie: pas de frais étrangers complets



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Les assurances maladie n'ont pas à couvrir entièrement les traitements à l'étranger

Le Tribunal social fédéral de Kassel a statué que les compagnies d'assurance maladie allemandes ne doivent payer que le montant des soins fournis à leurs membres à l'étranger, comme cela aurait été le cas avec un traitement comparable en Allemagne (dossier numéro B 1 KR 14/09 R). Le cas: Un homme né en 1939, qui a sa résidence permanente en Allemagne et est assuré auprès d'une assurance maladie légale avec un fonds de substitution, a subi une opération de ses valvules cardiaques dans une clinique de Londres en 1982 et 1992, au cours de laquelle il a subi une soi-disant «bioprothèse» Une valve aortique ", c'est-à-dire une valve cardiaque composée de tissus provenant de donneurs d'organes décédés, a été transplantée. Dans les deux cas, l'assurance de remplacement de l'homme a payé l'intégralité des frais, car les opérations n'auraient pas été possibles dans ce pays à l'époque. En 2005, le plaignant a dû repartir. a subi une opération et, comme dans les cas précédents, a présenté une demande de prise en charge des frais - mais contrairement aux 23 ou 13 années précédentes, l'assurance maladie n'était désormais prête à prendre en charge le paiement qu'au prorata et uniquement dans des "cas exceptionnels" Le résultat: le fonds de remplacement n'a repris que le montant qui serait dû dans un hôpital correspondant de ce pays n serait (24 000 €), ce qui signifiait que le plaignant devait payer lui-même 12 000 € du coût total de la chirurgie (36 000 €).

Le tribunal devait maintenant se prononcer et - comme mentionné au début - juger l'action de la compagnie d'assurance maladie comme légale et a également conclu qu'aucune réclamation ne pouvait justifier le remboursement de l'intégralité des frais dans un cas exceptionnel.

Par exemple, les coûts des deux premières opérations n'auraient été entièrement couverts que parce que la transplantation de valvules cardiaques bioprothétiques n'était pas encore possible en Allemagne à l'époque. Cependant, étant donné que cette situation a changé entre-temps, selon le tribunal, il aurait été raisonnable pour le demandeur de se faire soigner ici. Les juges ont également rejeté les objections de l'homme selon lesquelles il faisait confiance aux médecins de la clinique de Londres et que, à son avis, il y était mieux traité et avec moins de risques que ce qui aurait été le cas en Allemagne - d'une part, ce n'était pas pour la communauté de solidarité. Avoir à payer acceptable pour des demandes spéciales et, d'autre part, il n'y aurait aucune preuve de la compétence supérieure supposée des médecins britanniques dans la littérature spécialisée. La compagnie d'assurance maladie ne serait donc pas tenue de couvrir l'intégralité du coût d'un tel traitement. (Sb, 21/02/2010)

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